Посттравматическая травма

Посттравматическая травма

1. История вопроса.

2. Классификация травматических повреждений.

3. Периоды травматического повреждения.

4. Клинические проявления травматического поражения мозга:

а) травматическая астения,

б) психопатоподобный синдром,

в) эпилептиформные проявления,

г) травматические психозы,

д) слабоумие.

5. Судебно-психиатрическая экспертиза.

Травмы головного мозга и их последствия остаются одной из наиболее трудных и нерешенных проблем современной медицины и имеют огромное значение в связи с распространенностью и тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. По данным эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, на территории России ежегодно получают только повреждения головного мозга свыше 1200 тыс. человек. В структуре инвалидности и причин смерти черепно-мозговые травмы и их последствия длительное время занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. Больные, перенесшие черепно-мозговые травмы, составляют значительное число лиц, находящихся на учете в психоневрологических диспансерах. Среди судебно-психиатрического контингента немалую долю составляют лица с органическими поражениями головного мозга и их последствиями травматической этиологии.

Под травмами головного мозга понимают разнообразные по видам и степени тяжести механические повреждения головного мозга и костей черепа.

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые травмы и закрытые, т.е. с нарушением или без нарушения целостности костей черепа. В отношении группировки закрытых травм черепа наиболее употребительно подразделение на коммоции(сотрясение головного мозга) и контузии(ушибы головного мозга).

Травма любого отдела мозга представляет собой сочетание обратимых, главным образом функциональных нарушений и необратимых морфологических изменений.

Сотрясение головного мозга характерно преобладанием функциональных изменений и отсутствием очаговых симптомов, типичных для контузий.

Однако неправильно всегда считать коммоцию более лёгкой травмой, а контузию – более тяжёлой. Бывают лёгкие контузии и тяжёлые коммоции. Имеется ещё особый вариант закрытых травм – «воздушная контузия», возникающая в результате действия взрывной волны, преимущественно в военных условиях.

Общим признаком для всех вариантов последствий черепно-мозговых травм является тенденция к постепенному регрессу нарушений. Наиболее выраженные расстройства наступают непосредственно после травмы, в дальнейшем они уменьшаются.

В процессе течения травматического поражения различают следующие стадии (периоды):

а) начальная стадия,

б) острая стадия,

в) поздняя стадия,

д) отдалённый период травмы.

Начальная стадия характеризуется наличием расстройства сознания различной глубины и продолжительности – от полной его утраты (кома, сопор), до разных степеней оглушённости.

Острая стадия наступает после прояснения сознания. Проясняется сознание сразу или через промежуточные фазы в такой последовательности: кома, сопор, оглушённость, сомнолентность.В острой стадии черепно-мозговой травмы оглушённость, сомнолентность, сменившие кому и сопор, в некоторых случаях остаются до 1-2 месяцев.

Динамика прояснения сознания является важным критерием для прогноза. В этой стадии после тяжёлых коммоций и воздушных травм нередко возникает общая заторможенность с замедленностью всех психических функций. После контузионного черепно-мозгового поражения может развиться психомоторное возбуждение с агрессивностью, а также состояние расторможенности с повышенным настроением, склонностью к шуткам или капризностью при отсутствии критики, что наблюдается преимущественно при лобной локализации поражения.

В этой стадии иногда возникают острые травматические психозы с осевым синдромом помрачения сознания в форме делириозного, онейроидного, сумеречного расстройства сознания. Острым травматическим психозам свойственны амнестические и интеллектуальные нарушения, вестибулярные и вегетативно-вазомоторные явления, волнообразный тип течения, с ухудшениями в ночное время.

Острый травматический психоз, иногда, приобретая подострое течение, переходит в корсаковский амнестический синдром с типичными для него компонентами (нарушения запоминания и воспроизведения, ретроградная амнезия, ложные воспоминания).

В острой стадии также наблюдаются симптомы резкой астении с двигательной и психической заторможенностью, головные боли, головокружения, тошнота и рвота. Более отчётливо выступают очаговые симптомы парезы, параличи и др. Иногда наблюдаются судорожные припадки. При так называемой воздушной контузии часто выявляется симптом глухонемоты.

В лёгких случаях черепно-мозговых травм к исходу острой стадии все болезненные явления сглаживаются. В более тяжёлых случаях выздоровления не наступает и определяется третья, поздняя стадия с подострым, более затяжным течением синдромов. В поздней стадии травматической болезни могут наблюдаться различные истерические проявления. Иногда развиваются рецидивирующие психозы в виде сумеречных расстройств сознания или галлюцинаторно-параноидных состояний, чаще обусловленные недостаточным лечением в острой стадии или воздействиями добавочных отягощающих факторов (переутомление, соматическое заболевание, алкогольная интоксикация).

В поздней стадии могут возникнуть психозы с аффективными фазными расстройствами депрессивного или маниакального характера или с чередованием этих фаз. От маниакально-депрессивного психоза они отличаются тем, что протекают на фоне выраженной астении и вегетативных расстройств. Лица, совершившие правонарушения в состоянии травматических психозов, признаются невменяемыми.

Переход болезни в позднюю стадию не исключает возможности выздоровления, но затягивает его на многие месяцы. При этом выявляются две основные тенденции:

— к постепенному регрессу патологических явлений и

— или к чёткому выявлению органического дефекта в различном клиническом оформлении (травматическое слабоумие, травматическая эпилепсия и др.).

Спустя длительные сроки после черепно-мозговых травм может проявиться ряд психопатологических и неврологических симптомов и синдромов.

Выделяют следующие основные клинические варианты отдалённых последствий черепно-мозговых травм:

— травматическая астения,

— психопатоподобные изменения личности,

— различные эпилептиформные проявления,

— травматические психозы,

— слабоумие.

Травматическую астению (церебрастению) характеризует сочетание повышенной истощаемости и эмоциональной лабильности с вегетативной и вестибулярной неустойчивостью, головными болями, расстройствами сна. Переутомление, инфекционное заболевание, изменение барометрического давления, психогении ухудшают состояние больного. При этом появляется склонность к возникновению ипохондрических идей, истерических реакций.

Лица с травматической церебрастенией признаются вменяемыми в связи с незначительностью психических изменений.

Для психопатологии отдалённого периода черепно-мозговых травм характерны частые аффективно-волевые нарушения, которые нередко оформляются в психопатоподобный синдром.

В судебно-психиатрической клинике обычно приходится иметь дело с эксплозивным и истероидным вариантами психопатоподобного синдрома.

Посттравматические психопатоподобные расстройства протекают регредиентно, однако на практике чаще наблюдается психопатоподобный синдром, осложнённый дополнительными неблагоприятными факторами (алкоголизм, повторные травмы, воздействие антисоциальной среды и др.).

Особенно тяжело протекает эксплозивный вариант психопатоподобного синдрома с различными по глубине дисфориями, которые характеризуются напряжённым, тоскливо-злобным или мрачно-угрюмым аффектом. На высоте тяжёлых дисфорий может быть нарушено сознание с последующей частичной амнезией. Продолжительность этих дисфорий от нескольких часов до нескольких дней.

Сочетание спонтанно возникающих, часто повторяющихся, тяжёлых дисфорий, со значительными ликворными, неврологическими и вегетативными нарушениями при травматической болезни мозга определяют невменяемость лиц, совершивших правонарушения, и необходимость применения к ним мер медицинского характера.

При истероидном психопатоподобном синдроме наблюдаются более лёгкие дисфории. Они не сопровождаются параноидной настроенностью и нарушением сознания. В таких состояниях возможна управляемость поведения. Лица с такими дисфорическими проявлениями обычно признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка посттравматических психопатоподобных изменений личности неоднородна. У подавляющего большинства испытуемых с этими изменениями выраженного интеллектуального дефекта не наблюдается, и они признаются вменяемыми.

В тех случаях, когда правонарушение было совершено в период значительного ухудшения психического состояния, связанного, как правило, с присоединением каких-либо вредных факторов, когда отмечается чрезвычайное обострение аффективной возбудимости, сочетающейся с рядом и других психопатологических симптомов (бредовой настроенностью, тяжелым дисфорическим аффектом) вопрос о вменяемости может быть решён отрицательно.

В течение травматической болезни возможно появление пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия).

Травматической эпилепсией называют такие состояния, при которых эпилептиформный синдром, возникший в результате черепно-мозговой травмы, имеет ведущее значение. Эпилептиформные расстройства чаще возникают после открытых и тяжёлых закрытых черепно-мозговых травм, однако, возникновение их возможно и при лёгких травмах без потери сознания.

Пароксизмальные расстройства возникают как в течение первого года после перенесённой травмы, так и в отдаленном ее периоде через 10–20 и более лет.

Для посттравматических эпилептиформных проявлений характерно сочетание полиморфизма с атипичностью клинической картины. Возникают большие, малые, джексоновские (двигательные и сенсорные) припадки, оптико-вестибулярные приступы, диэнцефальные с выраженным вазовегетативным компонентом, но без судорог, сумеречные расстройства сознания, дисфории и большие эпилептические психозы. После закрытых травм обычно возникают генерализованные припадки, после открытых – джексоновские фокальные припадки. К эпилептиформным расстройствам относят также дисфории, сумеречные расстройства сознания, которые нередко сочетаются с судорожными припадками, иногда возникают в связи с воздействием вредных дополнительных экзогенных факторов.

Иногда наблюдаются эпизоды сумеречного помрачения сознания. Больные в таком состоянии двигательно возбуждены, агрессивны, по окончании психоза отмечается терминальный сон и амнезия.

В судебно-психиатрической практике наблюдаются следующие клинические формы сумеречного расстройства сознания:

а) глубокое помрачение сознания, с психомоторным возбуждением, автоматизмами, аффектом страха, полной амнезией;

б) сумеречные состояния с извращённым восприятием окружающего в галлюцинаторно-бредовом плане и последующей частичной амнезией;

в) неглубокие расстройства сознания с внешне кажущимся целесообразным, но неадекватным сложным поведением, оглушённостью, неясной ориентировкой в окружающем.

Судебно-психиатрическая оценка правонарушений, совершённых вне пароксизмальных состояний зависит от выраженности интеллектуального дефекта и изменений личности. Большая часть испытуемых с эпилептиформным синдромом признаются вменяемыми. В связи с припадками им рекомендуется амбулаторное наблюдение в санчасти места лишения свободы. Глубокие эпилептические и органические изменения интеллекта и личности исключают вменяемость. Совершение общественно опасных действий в состоянии изменённого сознания, тяжёлой дисфории, психоза также исключает вменяемость.

В отдаленном периоде травматической болезни могут возникать травматические психозы, которые обычно наступают спустя 10–15 лет после перенесенной травмы головы. Развитие их проецируется повторными травмами головы, инфекционными заболеваниями, психогенными воздействиями. Протекают в виде аффективных или галлюцинаторно-бредовых расстройств. Преобладают галлюцинаторно-параноидные состояния и параноидные картины с синдромом Кандинского-Клерамбо.

Противоправные деяния в таких состояниях всегда направлены против жизни и здоровья окружающих, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, непринятием мер по сокрытию преступления и переживанием чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как болезненные кратковременные расстройства психической деятельности в форме сумеречного состояния.

В отдалённом периоде черепно-мозговой травмы могут возникнуть шизофреноподобные психозы вне эпилептических проявлений травматической болезни. В судебно-психиатрической клинике встречаются аффективные, галлюцинаторно-параноидные и, реже, кататоноподобные психозы.

Аффективные психозы протекают в форме периодических депрессивных, маниакальных или биполярных приступов. Чаще возникают маниакальные приступы с малой продуктивной симптоматикой. Эйфория сочетается с гневливостью, злобностью, мориоподобным поведением. Периоды психомоторного возбуждения сменяются вялостью. Депрессивные приступы протекают с дисфорическими, ипохондрическими, деперсонализационными включениями.

Галлюцинаторно-параноидные психозы протекают с образным, полиморфным, конкретным по содержанию и эмоционально насыщенным бредом, речедвигательным возбуждением.

Травматические психозы характеризуются приступообразным или затяжным течением, представляют собой прогредиентное течение травматической болезни.

Травматическое слабоумие – сравнительно редкая форма последствий черепно-мозговой травмы. Оно развивается после тяжёлых ранений и контузий черепа и головного мозга.

Выделяют два варианта травматического слабоумия:

а) резидуальное слабоумие, устанавливающееся в остром периоде травмы и

б) последующее, возникающее через несколько лет после травмы.

Резидуальное слабоумие непрогредиентно и даже имеет тенденцию к регрессу ряда симптомов, что объясняется компенсаторными возможностями головного мозга.

Последующее слабоумиеимеет прогрессирующий тип течения в связи с присоединением повторных травм, алкоголизма, атеросклероза. Травматическое слабоумие проявляется сочетанием выраженного интеллектуально-мнестического дефекта с грубым нарушением критических способностей и аффективно-волевыми расстройствами (эйфория, эксплозивность, апатия).

Поведение больных с травматическим слабоумием определяется эмоциональным огрубением, исчезновением семейных привязанностей, снижением морально-этического порога, цинизмом. На этом фоне обычно по незначительному поводу легко возникают эксплозивные и истерические реакции, нередко сменяющиеся депрессивными расстройствами со снижением интересов, вялостью, пассивностью, адинамией. Наступает грубое снижение социальной адаптации.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших травмы головы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений болезни. Наиболее сложна экспертная оценка острого периода травматической болезни, поскольку эксперты не наблюдают его лично. Особое значение приобретает экспертная оценка потерпевших.

В отношении лица, совершившего противоправное деяние, наибольшее значение имеют легкая и средняя степени тяжести черепно-мозговой травмы, поскольку сознание в этих случаях помрачено неглубоко. Эти состояния подпадают под понятие временного психического расстройства и свидетельствуют о невменяемости лица в отношении инкриминируемого ему деяния.

Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных последствий травмы головы в основном касается решения вопроса о вменяемости этих лиц. К моменту совершения преступления и производства экспертизы у них обычно имеются незначительные посттравматические расстройства в виде психопатоподобных, неврозоподобных, аффективных и астенических нарушений, что не исключает их вменяемости. При наличии выраженных интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до травматического слабоумия больные должны признаваться невменяемыми.

Литература:

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. — М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.123-129.

2. Кирпиченко А.А. «Психиатрия». Минск. «Вышэйшая школа». 1984 С. 172-183.

3.«Клиническая психиатрия» Руководство для врачей и студентов. Каплан Г. Перевод с англ. М., 1999. С. 51-57, 154-160.

4. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 194-202.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:



Источник: studopedia.ru


Добавить комментарий